SECRETARIA DA FAZENDA DO ESTADO DE SÃO PAULO

Dependência: DELEGACIA REGIONAL TRIBUTARIA DA CAPITAL - DRTC-1

POSTO FISCAL – PINHEIROS PFC - 10

INTERESSADO:

ENDEREÇO:

FONE:

1.    DADOS RELATIVOS AO PROPRIETÁRIO DO IMÓVEL

Nome:

RG n°

Residência

N°

Bairro

CPF n°

Fone DDD(   )

2.    INFORMAÇÕES PRESTADAS PELO PROPRIETÁRIO DO IMÓVEL

2.1           -  DADOS RELATIVOS AO IMÓVEL

Endereço completo:

Último período de utilização de  ________________ até __________________

Atividade então desenvolvida: COMERCIAL             INDUSTRIAL

Ramo:

Data de desocupação do imóvel: ________   Despejo: Sim             Não

Valor Mensal da locação (último mês): R$:

2.2           -  DADOS RELATIVOS AO ULTIMO LOCATÁRIO OU USUÁRIO ANTERIOR

(Titular, sócio ou diretores – Vide campo II no anverso).

Nome:

Residência:

N°

Bairro

Fone DDD (   )

Nome:

Residência:

N°

Bairro

Fone DDD (   )

Nome:

Residência:

N°

Bairro

Fone DDD (   )

    2.3 – DEMAIS INFORMAÇÕES PERTINENTES:

                     2.3.1 – ENDEREÇO ATUAL DO LOCATÁRIO ANTERIOR:

                     2.3.2 – QUALQUER OUTRA INFORMAÇÃO:

______________________

__________________________________

Data

Assinatura do proprietário ou procurador

OBS: Exibir comprovante do último recolhimento do Imposto predial ou territorial ou apresentar prova hábil de propriedade do imóvel.

3.    DADOS RELATIVOS AO PROCURADOR DO PROPRIETÁRIO DO IMÓVEL

Nome:

RG n°

Residência:

N°

Bairro:

CPF n°

Fone DDD (   )

Procuração outorgada em:                                                 conforme INSTRUMENTO ANEXO

Tabelionato:

Livro:

Fls:

_________________

__________________________________

Data

Assinatura do procurador

PARA USO DO POSTO FISCAL

DADOS RELATIVOS AO ÚLTIMO ESTABELECIMENTO AINDA INSCRITO NO LOCAL

Nome ou Firma:

Endereço:

N°

Andar:

Sala/Conj.:

Bairro:

CNPJ n°

Inicio de atividade:

CNAE:

Inscrição n°

Data de Desocupação do Imóvel:

Motivo:

DADOS RELATIVOS A OUTROS ESTABELECIMENTOS AINDA INSCRITOS NO LOCAL

A.     Nome ou Firma:

Inicio de atividade:

CNAE:

Inscrição n°

Data de Desocupação do Imóvel:

Motivo:

B.     Nome ou Firma:

Inicio de atividade:

CNAE:

Inscrição n°

Data de Desocupação do Imóvel:

Motivo:

C.    Nome ou Firma:

Inicio de atividade:

CNAE:

Inscrição n°

Data de Desocupação do Imóvel:

Motivo:

APRECIAÇÃO DO PEDIDO, EM FACE DAS INFORMAÇÕES: (Apreciar conclusivamente, indicando, com suas características, qual o documento exibido como comprovante de propriedade do imóvel, anexando, se for o caso, instrumento relativo a procuração mencionada no campo I, Item 3).

______________________

_____________________________________

Data

(AFR) Assinatura e carimbo